O tratamento dor perioperatória eficaz é um dos indicadores mais sensíveis da qualidade assistencial de um centro cirúrgico. Pacientes com dor inadequadamente controlada no pós-operatório têm maior risco de complicações pulmonares (por não respirar profundamente), maior tempo de internação, maior incidência de readmissão hospitalar e maior probabilidade de desenvolver dor crônica pós-operatória — uma complicação frequentemente subestimada pelos serviços.
Para gestores hospitalares, a gestão da dor perioperatória é também uma questão de eficiência operacional: pacientes com dor controlada mobilizam mais cedo, recebem alta mais rápido e geram menos eventos adversos que consomem recursos assistenciais.
Por que analgesia multimodal é o padrão atual
A analgesia multimodal — uso combinado de diferentes classes de analgésicos e técnicas que atuam em mecanismos distintos da nocicepção — tornou-se o paradigma dominante no manejo perioperatório da dor. A lógica é farmacologicamente sólida: ao combinar fármacos com mecanismos complementares, obtém-se efeito analgésico sinérgico com doses menores de cada agente e, consequentemente, menor incidência de efeitos adversos.
O problema do modelo tradicional — analgesia opioide como pilar único — é bem documentado. Opioides em doses analgésicas adequadas causam náusea, vômito, íleo paralítico, sedação, depressão respiratória e constipação. No pós-operatório, esses efeitos atrasam a mobilização, prolongam o retorno da função intestinal e aumentam o risco de complicações respiratórias. Em pacientes idosos e pacientes com apneia do sono, a depressão respiratória induzida por opioides é um risco de vida.
A estratégia multimodal inclui:
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs): Reduzem a síntese de prostaglandinas no sítio cirúrgico, atacando a dor na sua origem periférica. Cetorolaco, ibuprofeno e diclofenaco IV têm efeito analgésico significativo no pós-operatório imediato. Contraindicações relevantes: insuficiência renal, coagulopatia, úlcera ativa, risco cardiovascular elevado.
Paracetamol: Sinérgico com AINEs, com mecanismo de ação central e periférico distinto. A formulação intravenosa tem início de ação mais rápido e é amplamente usada como base analgésica pós-operatória. É seguro em praticamente todos os perfis de paciente nas doses habituais.
Cetamina em subdose analgésica: Antagonista NMDA, reduz a sensibilização central (hiperalgesia e alodinia). Doses subanestésicas (0,1 a 0,3 mg/kg) em infusão intraoperatória reduzem o consumo de opioides pós-operatórios e a intensidade da dor, especialmente em pacientes com uso crônico de opioides ou cirurgias de alta intensidade dolorosa.
Dexmedetomidina: Agonista alfa-2 adrenérgico com propriedades analgésicas, sedativas e simpatolíticas. Reduz consumo de opioides e tem efeito ansiolítico. Usada em infusão intraoperatória ou como adjuvante em bloqueios regionais.
Gabapentinoides (pregabalina, gabapentina): Usados em regime pré-operatório oral, reduzem a hiperalgesia pós-operatória e o consumo de opioides. Particularmente relevantes em cirurgias ortopédicas e em pacientes com dor crônica prévia. Atenção ao risco de sedação excessiva em idosos.
Bloqueios regionais: o pilar moderno da analgesia perioperatória
A anestesia regional guiada por ultrassom transformou o manejo da dor perioperatória na última década. A capacidade de visualizar nervos, plexos e planos fasciais em tempo real permitiu o desenvolvimento de bloqueios com menor volume de anestésico local, maior precisão e menor risco de complicações.
Os bloqueios de maior impacto clínico por especialidade:
- Ortopedia de membro inferior: Bloqueio do nervo femoral, bloqueio do canal adutor, bloqueio poplíteo e ciático — cirurgias de joelho e quadril com redução drástica de opioides
- Cirurgia torácica: Bloqueio paravertebral, bloqueio do plano do eretor da espinha (ESP block) — alternativas ao peridural torácico com menor risco de complicações neurológicas
- Cirurgia abdominal: TAP block (transversus abdominis plane), bloqueio do quadrado lombar, bloqueio do plano do reto — para laparotomias e laparoscopias
- Cirurgia de mama: Bloqueio peitoral (PECS I e II), bloqueio do plano serrátil
- Cirurgia de ombro: Bloqueio interescalênico do plexo braquial
A implementação de bloqueios regionais como parte do protocolo padrão — e não apenas como alternativa eventual — exige anestesiologistas treinados em ecografia musculoesquelética e em técnicas de bloqueio específicas, além de equipamentos adequados (ultrassom portátil disponível no centro cirúrgico).
Integração entre anestesiologia, cirurgia e enfermagem
A gestão da dor perioperatória efetiva não pode ser responsabilidade exclusiva do anestesiologista. Ela requer integração de três atores:
Anestesiologista: Define e executa a estratégia analgésica intraoperatória, prescreve o esquema analgésico pós-operatório, define critérios de resgate e parâmetros de segurança.
Cirurgião: Contribui com infiltração do sítio cirúrgico com anestésico local (quando aplicável), informa o anestesiologista sobre a intensidade esperada de dor para cada procedimento e reforça a analgesia no pós-operatório em consultas de revisão.
Enfermagem: Avalia a dor sistematicamente (escala visual analógica ou numérica, documentada no prontuário), administra analgésicos prescritos em tempo adequado e aciona o médico quando a dor está inadequadamente controlada.
Hospitais que formalizam esse processo — com protocolos escritos, treinamento de enfermagem, indicadores de dor pós-operatória monitorados e revisão sistemática de casos com dor mal controlada — têm resultados consistentemente melhores do que aqueles que dependem da iniciativa individual de cada profissional.
Indicadores de qualidade em manejo de dor
Os indicadores que permitem ao gestor avaliar a qualidade do serviço de dor perioperatória:
- Proporção de pacientes com avaliação documentada de dor nas primeiras 24h pós-op
- Escores médios de dor na recuperação anestésica e nas primeiras 12h de internação
- Taxa de uso de resgate opioide intensivo no pós-operatório imediato
- Incidência de NVPO (náusea e vômito pós-operatórios — associada à gestão de opioides)
- Taxa de readmissão por dor pós-operatória inadequada
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